Sentencia seguro protección subsidio autónomo para incapacidad temporal

Sentencia seguro protección subsidio autónomo para incapacidad temporal

Sentencia por la que un navarro será indemnizado por su aseguradora en 7.500 euros más los intereses del art 20 LCS por el tiempo que ha estado de baja al haberle sido diagnosticado un neurinoma del acústico, al entender que existían cláusulas limitativas en su póliza no consentidas por el asegurado.

La póliza fue suscrita con su aseguradora, DKV Seguros, el 28 de marzo de 2018, entre cuyas garantías incluía que las incapacidades temporales y las hospitalizaciones estaban cubiertas a razón de 30€ diarios.

En fecha 26 de junio de 2020 es diagnosticado de neurinoma del acústico de VIII par craneal,  siendo dado de baja el 24 de julio de 2020, cumpliendo 365 días de baja.

Su aseguradora tras presentar nuestro despacho la demanda, se avino a indemnizarle únicamente en la cuantía de 3.600€, correspondientes a 120 días a razón de 30€ al día, no abonando los restantes 245 días la demandada, ya que entendía que en la póliza existía un límite temporal sobre la indemnización.

El cliente desconocía de dicha limitación, por lo que si no le explicaron la misma, es una cláusula limitativa de su póliza, por lo que también tenía derecho a continuar su reclamación con los restantes 245 días a razón de 30€ diarios.

Las cláusulas limitativas que no están aceptadas y firmadas por el asegurado se entenderán que son nulas. En este caso, el cliente nunca fue informado de la misma y por ende, nunca firmó ni en las condiciones particulares ni generales de su seguro una cláusula como la anteriormente expuesta.

La Jueza concluye a buen criterio que: “La limitación a la indemnización que nos ocupa, inserta en las condiciones generales, anteriormente transcrita, debe calificarse bien, como cláusula delimitativa del riesgo, o como limitativa de derechos del asegurado, habida cuenta que, según sea definida será preciso para su validez que haya sido o no expresamente consentido por el asegurado.

Sentado lo anterior, el artículo 3 LCS, requiere que las cláusulas delimitadoras solo precisan de una aceptación genérica sin la necesidad de la observancia de requisitos especiales, las limitativas sin embargo deben cumplir conjuntamente los dos requisitos previstos en el art. 3 LCS; esto es, a) estar destacadas de un modo especial y b) ser expresamente aceptadas por escrito, formalidades que es preciso acreditar y que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto y consintió expresamente en dicha limitación de sus derechos.

La póliza que nos ocupa en sus condiciones particulares incluye la cláusula delimitadora del riesgo consistente indemnización diaria por incapacidad temporal baremada o por hospitalización, en cuyo supuesto el acuerdo indemnizatorio era de 30€ diarios, y por ello sometida al régimen de aceptación general, sin la necesidad de cumplimentar los requisitos exigidos para las cláusulas limitativas de derechos del artículo 3 de la LCS. Del tenor de la condición general que nos ocupa, anteriormente transcrita, y conforme a la jurisprudencia expuesta, se desprende que la misma se trata de una cláusula limitativa del riesgo asumido y no delimitador del mismo, pues restringe la indemnización pactada en la póliza (30€ por día de incapacidad temporal) al fijar los días de incapacidad que se corresponden a cada tipo de lesión, no siendo como una cláusula delimitadora del riesgo, ya que tiene un carácter negativo en relación con la indemnización básica pactada. Y, en tal sentido, se ha pronunciado la sentencia 543/2016 del TS y también en la STS de 14 de septiembre de 2016.

Al operar el baremo como una cláusula limitadora de los derechos del asegurado, su validez y eficacia queda condicionada a la aceptación especifica por el tomador del seguro exigida por el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro, y ello conforme al principio de doble firma, que implica la necesidad de la misma tanto en la póliza como en las condiciones limitativas de derecho.

Y, en el presente caso, ni consta que el baremo haya sido entregado al demandante, con contravención de lo dispuesto en el citado artículo 3 que exige que se entreguen junto con la póliza, ni tampoco consta que se haya firmado, sin que la demandada haya probado lo contrario, no aportando póliza ni baremo firmado por el actor, no siendo suficiente la testifical practicada, testigo que no recordaba si se firmó o no.

Por lo que, de lo expuesto, debe concluirse que la contratación se realizó sin cumplimentación de los presupuestos exigidos en el artículo 3 de la LCS, esto es, sin conocimiento de las limitaciones de la misma, no constando haber sido informado de las limitaciones opuestas, ni constando firmado las condiciones generales ni por tanto dado el consentimiento a ellas, siendo sorpresivas para el actor, quien contrataba contando con la cobertura solicitada. De ello, se desprende la aplicación de los criterios expuestos en la STS de 14 de julio de 2020, anteriormente transcrita, y por todo ello, procede estimar la demanda, y por tanto procede condenar a DKV SEGUROS Y REASEGUROS SAE al pago en la cantidad de 7.350€ más los intereses del art 20 LCS.”

Espero les haya gustado el artículo, pronto publicaremos más noticias y artículos de interés, con las principales novedades y reformas que se han ido aprobando y sentencias relevantes.

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Iñaki Iribarren García

Socio director en IRIBARREN ARTOLA Abogados